원주세브란스기독병원Wee센터

서비스 이용 의뢰서

접수 번호	병원Wee센터 작성란	개입 유형	□ 심층평가 □ 상담 □ 치료비 지원 □ 정신건강전문가 학교방문지원

1. 서비스 신청자

서비스 의뢰자		소속기관명		학생과의 관계
		신청자 성명	직 성명	연락처
의뢰 학생 인적 사항		학교 학년 반 성명			생년월일
					성별	□ 남 □ 여
		보호자	□ 부모 □ 부 □ 모 □ 조부모 □ 조부 □ 조모 □ 기타( ) ※ 중복체크 가능
		학생 휴대폰		주 보호자 휴대폰
경제적 상황	□ 국민기초생활수급권자 □ 법정한부모 □ 법정차상위 □ 저소득 (중위소득 %) □ 기타 ( )

2. 서비스 신청 내용

학생의 어려움 (중복체크가능)	정서적 요인	□ 우울 □ 불안 □ 자살위험 □ 폭력 ( )
	건강 요인	□ 정신적 건강 ( ) □ 신체적 건강 ( )
	외부 환경	□ 대인 관계 □ 가정 내 돌봄 □ 가정의 경제
	학업적 요인	□ 학업 중단 □ 학습 진단 □ 기초 학습 부진 □ 학습 지원
	※ 기타사항
학생의 인식 및 태도	□ 문제를 전혀 인식하지 못한다. □ 문제를 인식하고 있으나 해결의 필요성을 느끼지 못한다. □ 문제를 인식하고 있으며 해결의 필요성도 느낀다.
개별 서비스 지원 경험	□없다	□있다	서비스 내용 : □ 심리 □ 건강 □ 복지 □ 학습
			진단명(진단을 받은 경우) :
초기면담 가능일시	ex) 20 . . . 00:00~00:00			면담가능 장소
	※ 센터여건에 따라 조정될 수 있음
위와 같이 신청자, 학생 및 보호자의 인적사항, 서비스 영역, 내용에 필요한 관련 정보를 제공하는데 동의하며 서비스를 신청합니다. 20 년 월 일 의뢰인 : (서명 또는 날인) 원주세브란스기독병원Wee센터 귀하

※ 신청서 제출 방법: 수신처 – 문서24 – 법인 – ‘     병원Wee센터’ 기관명 검색, 접수 후 전화확인

(강원대학교병원Wee센터: 033-255-0819 / 원주세브란스기독병원Wee센터: 033-742-4242 / 강릉율곡병원Wee센터: 033-642-1137)