병원Wee센터 면 담 평 가 지 (교사용)

※ 작성 시 유의사항:  (필수)라고 표시되어 있는 부분은 반드시 작성 바랍니다.

그 외 항목은 파악할 수 있는 선에서 써주시면 감사하겠습니다.

◦ 주 호소 문제 및 공존 문제 (필수)

주 호소 (중복체크 가능)	▢ 우울증 등 정서문제		▢ 자해 / 자살	▢ 불안문제
	▢ 주의산만		▢ 충동성	▢ 공격성 및 문제행동
	▢ 대인관계문제		▢ 학교폭력(가해)	▢ 학교폭력(피해)
	▢ 정신병적문제		▢ 학습문제	▢ 물질남용문제
	▢ 인터넷 중독		▢ 성문제	▢ 가정환경문제
	▢ 기타 ( ）
주 호소문제 관련 구체적 사안 (최근 문제가 되고 있는 점을 본인들이 표현한 대로 기록)	* 문제에 대한 인식 / 학생이 생각하는 문제의 원인 / 그동안 문제 해결을 위해 해온 노력 등
	학생
	학부모
	교사 (필수)
문제 발생 시기

◦ 자살사고 / 자해 및 자살 시도 (필수)

자살사고	▢ 있음 (언제부터: ) ▢ 없음 ▢ 모름
	최근 1개월 내 자살사고 : ▢ 있음 ▢ 없음 ▢ 모름
자해 / 자살시도	▢ 있음 ▢ 없음 ▢ 모름
	시기
	방법

◦ 과거력

병·의원
상담센터

◦ 가족구성(동거하고 있는 가족은 모두 기입하고 부모, 형제·자매는 동거하지 않더라도 기록)

연번	관계	성명	나이	직업	비고 (동거, 사망, 가출, 별거 등 기록)
1
2
3
4
5
가족관계 특이사항	* 경제적인 문제, 부부갈등, 고부갈등, 술문제, 가정폭력, 자녀에 대한 학대, 부모의 실직, 가족구성원의 건강문제 등

◦ 학교생활에 대한 정보 (필수)

1) 학교 내 친구관계(필수)

전반적인 친구관계
친하게 지내는 친구	▢ 있음 ▢ 없음	( ) 명
학교폭력 피해	▢ 있음 ▢ 없음	시기 :
따돌림	▢ 있음 ▢ 없음	시기 :

문제행동	유무	횟수(1년)	특이 사항
무단결석	▢ 있음 ▢ 없음
무단결과(무단조퇴)	▢ 있음 ▢ 없음
지각	▢ 있음 ▢ 없음
학교폭력 가해	▢ 있음 ▢ 없음
음주,흡연적발	▢ 있음 ▢ 없음
교사에 대한 반항	▢ 있음 ▢ 없음
기 타	▢ 있음 ▢ 없음

2) 학교 내 문제행동 여부(필수)

	초등 저학년	초등 고학년	중1	중2	중3	고1	고2	고3
상
중
하
지체수준

3) 과거 및 현재 학업성취도(해당하는 곳에 ‘O’표): 본인과 학부모 및 교사의 의견을 종합하여 작성(필수)

◦ 담당자 의견 및 병원Wee센터를 통해 받고 싶은 도움 (필수)

*　학생 관련 / 학부모 관련/ 학교 시스템 및 자원 관련 / 외부 자원 연계 관련 등