원주세브란스기독병원Wee센터(이하 병원Wee센터)

학 교		학 년 / 반

서비스 이용 및 개인정보 수집•이용 및 제공 동의서

-병원Wee센터 운영-

병원Wee센터에서는 학생들이 가지고 있는 정서•행동 문제를 고려하여 상담,

집단 프로그램, 치료비 지원 등 개별화된 서비스 제공 및 연계 서비스를 제공하고 있습니다.

1. 서비스 제공 및 이용 동의서

정서･행동 심층평가	- 학생 정서･행동 특성검사에서 관심군으로 선별된 학생을 대상으로 표준화된 검사 도구와 상담을 통해 문제를 심층적으로 확인할 수 있도록 지원하고 학교로 검사 결과 통보
사례관리	심층평가 결과 학생들이 가지고 있는 정서･행동 문제를 고려하여 상담, 프로그램 등 개별화된 서비스 제공 보호자 교육 및 상담
치료 연계 및 진료 (검사 및 치료)비 지원	- 임상적 치료를 필요로 하는 학생들은 병･의원 등 전문기관으로 연계 - 임상적 치료를 필요로 하는 경우 예산 범위 내에서 검사비 등 일부 지원
정신건강전문가 학교방문지원사업	정신건강전문가가 학교를 직접 방문하여 학생, 교사, 보호자를 대상으로 학생문제에 관한 심층평가 실시 심층면담 및 초기 평가를 토대로, 정신건강의학과 전문의 주도의 사례회의를 거쳐 평가결과 및 학생지원계획 마련

본 동의서는 병원Wee센터에서 제공하는 서비스에 대하여 상호협의하는 내용입니다.

본인은 서비스 제공 및 이용, 진단과 검사에 동의하며 계획된 목표를 성취하기 위해 적극적으로 참여하고 협력할 것을 상호 약속합니다.

2. 개인정보 수집･이용 및 제3자 제공에 관한 동의서

1) 개인정보의 수집･이용에 동의하십니까?

수집·이용 목적	수집항목	보유·이용 기간
병원Wee센터 서비스 제공 및 연구 활용	학생의 성명, 학교, 반, 번호, 생년월일, 성별, 연락처, 주소, 가족관계, 가족의 이름, 연령, 직업, 연락처, 가정 형태, 건강보험료 정보 / 계좌번호(치료비 지원시)	「개인정보 보호법」 기준에 따르며, 보유 기간이 경과 되거나 본인 등 정보 제공 동의 주체가 파기를 요청하는 경우 개인정보 파기
정신건강전문가 학교방문지원사업 서비스 제공 및 연구 활용

□ 동의      □ 비동의

2) 개인정보의 제3자 제공에 동의하십니까?

제공받는 자	이용 목적	수집항목	보유·이용 기간
관련 유관기관	정신건강 관련 개별 서비스 제공	학생의 성명, 학교, 반, 번호, 생년월일, 성별, 연락처, 주소, 가족관계, 가족의 이름, 연령, 직업, 연락처, 가정 형태, 건강보험료 정보 / 계좌번호(치료비 지원시)	「개인정보 보호법」 기준에 따르며, 보유 기간이 경과 되거나 본인 등 정보 제공 동의 주체가 파기를 요청하는 경우 개인정보 파기
	정신건강전문가 학교방문지원사업 연구 활용

□ 동의      □ 비동의

3) 민감 정보의 수집･이용 및 제3자 제공에 동의하십니까?                                   □ 동의      □ 비동의

수집·이용 목적	수집항목	보유·이용 기간
1), 2)	병력, 정서행동특성검사 및 심리검사 결과	1), 2)

4) 고유식별 정보의 수집･이용 및 제3자 제공에 동의하십니까?                               □ 동의      □ 비동의

수집·이용 목적	수집항목	보유·이용 기간
1), 2)	주민등록번호(강원대병원Wee센터, 원주세브란스기독병원Wee센터 치료비 지원자 중 원주세브란스기독병원, 강원대학교병원 이용 예정자만 수집•이용)	1), 2)

▪동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익

- 1), 2), 3), 4)의 경우 본인은 개인정보 수집 및 이용에 대한 동의를 거부할 수 있습니다.

- 1), 2), 3), 4)의 경우 동의 거부 시 본 센터에서 제공하는 서비스 이용에 제한이 될 수 있습니다.

4)의 경우 주민등록번호 수집 및 이용 거부 시, 원주세브란스기독병원 원무과에 직접 치료비 지원 대상자 등록 절차를 진행해야 합니다.

▪ 서비스 제공 기간은 병원Wee센터에서 서비스 지원 의뢰서를 받고, 서비스 지원 대상자와 관련하여 면담이 진행되는 날짜부터 시작되며, 서비스 종료일은 서비스 대상자 및 보호자와의 협의 및 동의에 의거합니다.

촬영 및 녹화(녹음) : 치료내용에 대해서는 녹화(녹음)할 수 있으며, 녹화(녹음)의 목적은 더 나은 치료를 위한 슈퍼비전, 사례 회의를 위함입니다.

▶ 촬영 장소 : 상담실, 집단상담실, 센터장실, 사무실, 교육실

▶ 촬영 목적 : 심리치료 진행사항 점검 / 치료계획 논의 및 자문 / 안전사항 점검

▶ 촬영 방식 : CCTV 촬영, 녹음

※ 본 용도 외의 영상 활용 시에는 당사자 및 당사자의 보호자(대리인)에게 사전 동의 후 진행

본인은 상기 내용에 대해 충분히 안내받았으며 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공에 동의합니다.

년	월	일

학	생 :	(인)

보	호	자 :	(인)

※대상자가 만 14세 미만 아동인 경우 법정 대리인(보호자) 동의 필수

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