원주세브란스기독병원Wee센터

치료비 지원 신청서

1. 담당자 인적사항
소속기관명						학생과의 관계
담 당 자	직함 /성명		/			연락처
2. 대상자 인적사항
성 명					생 년 월 일
학 교 명					성 별			□ 남 □ 여
학교소재지	*시군구				보 호 자			이름( ) 관계 ( )
학교정보	학년 반
연 락 처	학생: 보호자:				정 신 과 진단여부			□ 유 □ 무 진단명 : 진단일 :
가 정 형 태 (중복선택 가능)	□ 친부모가정 □ 조손가정 □ 한부모가정 □ 혼합가정(재혼,재구성) □ 다문화가정 □ 기타 ( ) □ 모름
경제상황	□의료급여 1종(기초수급) □의료급여 2종(기초수급 또는 조건부수급) □건강보험 (직장 / 지역 / 혼합 ) 월 보험료 원
3. 학생문제 유형
3-1. 주요문제	□ 우울증 및 정서문제 □ 대인관계 문제 □ ADHD 및 행동문제 □ 학교폭력 □ 정신병적 문제 □ 자살시도 □ 기타 ( )
3-2 (최근 2년이내) 정서행동특성검사	□ 관심군 □ 해당없음 □ 모름						검사도구 (도구명)					점수
3-3.자살(자해) 관련 정보 * 해당 시 기재	시도일자 (최근6개월)			□ 일자 ( ) □ 모름 □ 없음(*4번으로 이동)						시도 횟수		□ ( )회 □ 모름
	(최근) 시도방법			□ 투신 □ 목맴 □ 달리는 물체 뛰어들기(지하철 등) □ 약물음독 □ 기타 ( ) □ 모름
	(최근) 시도원인			□ 정신과적 원인 □ 대인관계 스트레스 □ 학업 스트레스 □ 신체적 질병 □ 외로움, 고독 □ 기타( ) □ 모름
	(최근) 시도장소			□ 자택 □ 학교 □ 공공장소 □ 지인집(친척 포함) □ 숙박업소 □ 도로/교량 □ 야산 □ 기타 ( ) □ 모름
4. 치료 연계기관 정보
치료기관	기관명								연락처
원주세브란스기독병원 or 강원대학교병원 이용 예정 시 필수	대상자 주소								대상자 주민등록번호		-

5. 지원 사유
가정 및 경제적 상황
정신과적 문제의 심각성 및 위험성
※ 주의사항 1) 신청전 병원Wee센터로 전화하여 사전 논의 후 공문으로 작성하여 접수 바랍니다(강원대학교병원Wee센터: 033-255-0819, 원주세브란스 기독병원Wee센터: 033-742-4242, 강릉율곡병원Wee센터: 033-641-1137). 2) 병원Wee센터 치료비 지원 기간 중 한도금액 내의 동일 영수건에 대해 타 기관, 단체와 중복지원되지 않습니다. 중복지원이 확인되는 경우 환수조치 및 추가 지원에 제한을 받을 수 있습니다.
위와 같이 신청자 및 보호자의 인적사항, 서비스 영역, 내용에 필요한 관련 정보를 제공하는데 동의하며 서비스를 신청합니다. 20 년 월 일 의 뢰 자: (인) 원주세브란스기독병원Wee센터 귀하