원주세브란스기독병원Wee센터

전문기관 심층평가 의뢰서식

1. 의뢰처
학교명		의뢰인(담당자)	직위：
성명：
주 소		연락처	사무실：
핸드폰：
2. 학생 정보
보호자동의확인	□ 보호자께 의뢰사실을 알리고 동의를 얻었음(필수)
성 명		성 별	□ 남 □ 여	생년월일	년 월 일	학년/반
학생 연락처		보호자연락처		의료보장형태	□ 의료보험 □ 의료보호 종
보호자성명		보호자와 관계
집주소		신체질병유무	□ 유( ) □ 무
특성검사결과	□ CPSQ-II 정서ㆍ행동특성 총점 □ AMPQ-III 정서ㆍ행동특성 총점 □ 자살관련문항 (AMPQ-IIII 문항 53, 57번) 점수 합 □ 자살관련문항 (AMPQ-IIII 문항 60번) 응답여부 및 49번과 62번 점수 합
학생에게 필요한 지원	□ 심층평가 □ 상담 □ 의료 서비스 □ 자원연계 □ 기타 ( )
3. 학생 특기 사항
학업성취도	최근 성적： □ 상 □ 중 □ 하
심리정서적 측면	□ 사회성 부족 □ 과잉행동/주의력 결핍 □ 교우관계 어려움 □ 정서 불안/우울
학교생활 측면	□ 상습결석/지각 □ 수업태도 불량 □ 학습부진 □ 폭력사용 □ 성문제 □ 음주/흡연 □ 약물남용 □ 인터넷게임문제 □ 가출 □ 도벽
기타 특기사항
강점 및 지지체계	(예) 성격, 특기, 가족, 친구, 지역사회 등
상담/치료 경험여부	□ 학교 □Wee센터 □ 정신건강복지센터 □ 병원 □청소년상담복지센터 □ 상담기관 □ 기타 □ 없음
상기 인을 원주세브란스기독병원Wee센터에 의뢰합니다. 20 년 월 일 의뢰인： (인)